各设区市、省直管试点县(市)民政局，赣江新区社会事务局：

　　现将《江西省养老院综合责任保险试点实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

　　江西省民政厅

　　2018年10月16日

江西省养老院综合责任保险试点实施方案

　　为贯彻落实《中华人民共和国老年人权益保障法》、《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)和《江西省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》(赣府发〔2014〕15号)等法律、政策关于鼓励养老机构投保责任保险、保险公司承保责任保险的有关要求，进一步提高养老院抵御风险能力，推动养老服务高质量发展，决定在全省开展养老院综合责任保险试点工作。结合我省实际，现制定如下实施方案。

　　一、指导思想和原则

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持问题导向，加快构建养老院风险分担机制，提高养老院发生意外责任风险时的应对能力和善后处理能力，切实降低养老院运营风险，保障老年人合法权益，推动养老院高质量发展。

　　(一)政府引导、自愿参与。民政部门通过政策支持、宣传动员、财政奖补等方式，鼓励、引导养老院自愿参加综合责任保险，有效化解运营风险。

　　(二)多方协作、合作共赢。鼓励保险公司、养老院、养老行业协会等多方参与，建立政府与养老院、保险公司、社会组织等各司其职、协调配合、合作共赢的良好机制。

　　(三)试点探索、统一投保。试点地区民政部门按照本方案组织辖区内养老院向承保公司统一投保，确保全省投保流程、保费费用、赔付标准一致。

　　二、试点地区遴选

　　各设区市(含赣江新区)根据老龄化现状及趋势、养老服务业发展基础、养老院服务质量建设成效以及试点工作积极性等因素，推荐1个县(市、区)开展试点，其中赣州市可推荐2个县(市、区)、赣江新区可单独上报。

　　三、试点时间

　　试点期限两年，自2019年1月1日至2020年12月31日止。保险期限分两个年度计算。投保截止时间为2018年11月30日。

　　四、保险责任及范围

　　(一)在保险期限内，养老院出现以下责任情形可申请理赔：

　　1.残疾或身故责任。导致残疾或身故，保险公司按照约定的伤亡赔偿比例赔偿保险金。伤残赔偿保险金为每人20万元乘以残疾程度对应比例；意外死亡或身故保险金为每人20万元。

　　2.医疗责任。遭受意外伤害事故，自意外事故发生之日起180日内在约定医院进行治疗的，保险公司按照约定对服务对象在此期间支出的合理医疗费用给予报销。意外医疗报销限额为每人每年3万元。

　　3.残疾用具责任。导致残疾的，残疾者需要配置补偿功能器具所需的费用(含更换所需的费用)，保险人按照约定在赔偿限额内承担给付残疾用具保险金责任。残疾用具保险金为每人每年0.3万元。

　　4.身体骨折责任。遭受人身伤害事故导致服务对象身体骨折的，服务对象选择住院治疗的，骨折治疗费用在意外医疗责任范围内给予报销；不住院的，按照骨折保险金比例表(保险合同确定)予以赔付。骨折保险金为每人每年0.5万元。

　　5.住院津贴。遭受意外伤害事故住院的，自服务对象住院发生之日起，保险公司按照约定给付意外伤害住院津贴，每人每次事故最高给付意外伤害住院津贴累计最高180天。每次事故住院津贴为每人每天100元。

　　6.施救费用。因意外伤害或突发疾病产生紧急救援费用，保险公司按照约定负责赔偿。每次事故赔偿限额为每人每次0.1万元。

　　(二)法律责任。在保险期限内，养老院因保险事故被服务对象提起仲裁或者诉讼的，需由养老院支付的法律费用(保险事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等)，保险公司按照约定的赔偿限额内负责赔偿。每次事故赔偿限额为5万元，每年累计赔偿限额15万元。

　　(三)第三者责任。保险期限内，因养老院的责任，造成除养老院工作人员、服务对象以外的第三者人身损害的，保险公司按照保险合同约定负责赔偿。每次事故赔偿限额为50万元。

　　(四)每次事故责任限额。每次事故累计责任限额为200万元。

　　(五)年累计责任限额。每年累计责任限额为：床位小于或等于200张为每年200万元，床位大于200张小于或等于500张为每年300万元，床位大于500张为每年500万元。

　　(六)免赔责任。由不可抗力、行政司法行为或投保人、被保险人及其工作人员的故意等行为造成的损失、费用和责任，保险公司不负责赔偿。

　　养老院内部员工意外伤害不在此保险范围内，养老院可另外投保雇主责任保险。

　　五、保险费用

　　养老院综合责任保险年度保费，按照民政部门审核的上年度运营(实际收住老年人)的床位数(参照全国养老机构信息管理系统数据)为基数乘以单床年度缴费标准(每年每床160元)确定。

　　六、承保公司

　　鉴于试点地区相对分散、保费总量不大，为合理利用“大数法则”，充分发挥资金集合优势，实现投保流程、保险金额、赔付标准“三统一”，确保试点工作取得实效，根据我省实际，经过竞争性比选，综合考量企业实力、网点布局、理赔服务、专业技术、社会信誉、承保经验等因素后，推荐中国人民财产保险股份有限公司江西省分公司为试点阶段承保单位。待试点结束全省推广后，采取市场化运作方式，按政府采购程序组织采购，中标保险公司承保。

　　七、投保方式

　　(一)投保责任主体。养老院是综合责任保险的责任主体。试点地区所有公办养老院(包括福利院、敬老院、光荣院，下同)原则上都应投保；民办(含公建民营，下同)养老院本着自愿原则投保。

　　(二)保费分担比例。为督促养老院全面履行安全管理责任又不增加养老院负担，养老院负担保费的30%，省级福利彩票公益金负担保费的70%。

　　(三)保费拨付程序。投保的养老院自行将年度保费全额支付给承保公司，其中对保费支付存在困难的公办养老院由试点地区民政部门商财政部门从本级福利彩票公益金中支付。省民政厅根据承保公司提供的年度保险清单，会同省财政厅将省级补助保费拨付给试点县(市、区)，由试点地区转拨给投保的养老院或相关的保费垫付机构。

　　八、职责分工

　　(一)省民政厅负责养老院综合责任保险的组织工作，定期对保险方案、保险理赔服务进行评估，审核全省养老院床位投保数量，协助省财政厅做好省级补助资金的年度预算、拨付工作。

　　(二)试点地区民政部门负责综合责任保险的动员部署和情况通报工作，核定养老院床位使用数量，做好辖区内养老院参保情况的统计汇总工作，并填写《江西省养老院综合责任保险汇总表》，于2018年10月30日前上报省民政厅；按期汇总上报养老院的出险、报案、理赔信息；会同同级财政部门做好保费支出、拨付工作。

　　(三)养老院作为综合责任保险的责任主体和实施主体，与保险公司签订保险合同，负责提供入住床位、参保床位数量等情况。发生赔案时，养老院应在第一时间向保险公司报案，并配合保险公司对保险责任进行调查。提出索赔申请后，养老院应按合同要求收集相关资料，提交保险公司审核，直至索赔兑现。