王蓉清楚地记得，那是2016年的大年初二，因为脑出血，54岁的丈夫梁辉被送进了医院。
和家属谈话时，医生告诉她，快则两三日，慢则一个星期，一家人要做好亲人离世的准备。
预料中的悲痛没有来临。春节假期过后，梁辉脱离了生命危险，却留下了中风后遗症，出现意识、肢体等功能障碍。之后六年，照顾丈夫几乎成了王蓉生活的全部。
“日日服侍他，辛苦到吃什么都没有味道，也有人劝我放弃，我总是觉得能治就治。”王蓉对南方周末记者说，因为长期卧床，消化功能脆弱，梁辉每日只能吃一些流食。没有工作收入后，几百块一罐的奶粉和营养素对于这个家来说都是笔不小的开支。
2019年，经社工介绍，王蓉为丈夫申请了广州的长期护理险。经评估，梁辉达到最高的三级失能标准，每个月能报销近三千元的生活料理费用。
长期护理险，又被称作社保“第六险”。2016年6月，广州、上海、宁波等15个城市率先试点建立长期护理保险制度，为因年老、疾病或伤残导致生活不能自理、需要专人照顾的长期失能人群提供费用报销。
谁能参加长护险，各试点城市要求不一，但参加职工或居民医保是硬性条件。例如青岛将所有年龄段内参加职工或居民医保，并在评估后符合条件的人群都纳入报销范围。
2020年9月，国家医保局再次启动为期两年的扩大试点阶段，试点城市由15个扩大到49个。如今，第二阶段试点已到尾声，但从试点到全面铺开的关键一步始终没有走出。
近日，中国保险行业协会与瑞士再保险瑞再研究院联合发布研究报告，预计中国长期护理服务需求将在2030年达到3.1万亿元，并在2040年达到近6.6万亿元，约相当于当前水平的5倍。
负担基本日常开销
王蓉和丈夫住在广州荔湾区一栋沿街小楼的二楼，距离珠江支流花地河直线距离不过五百多米。王蓉的娘家就在花地河对面，站在楼上阳台就能看到的地方。但因为丈夫离不开人，王蓉已经很久没回去过。
打开房外的铁门，对着门的客厅里靠墙摆着一张漆黄的折叠圆桌，二三十平米的空间里，圆桌是体积最大的存在，但桌面空空的。
梁辉的房间就在圆桌隔壁。一张不足两米的床，一张堆满杂物的沙发和墙角一只床头柜是屋里所有的家具。梁辉长时间躺在床上，身下垫着蓝白色的尿垫，骨骼的形状透过被子显现出来，伴随着他的每次呼吸，喉咙中淤积的痰发出被阻滞的声响。
每天早上六点，起床后的王蓉需要先做早餐，自己吃下后，再帮梁辉坐立、擦身、换尿布，将芋头混着番薯和瘦肉一起打烂的饭糊喂给他。一整套流程下来，钟表的时针已过了九点。这是王蓉一天中难得的休息时间。
王蓉会出门晃一下，顺路去买菜、拿药。门外两三米宽的水泥路被来往的货车压得坑坑洼洼，路两边是农村改造后建起的红色小楼，街角的公交站牌旁长着稀疏的杂草。但这样的景色王蓉每天只能看几十分钟，家里的梁辉还需要人照顾。
“有次过节，娘家那边有人叫我回去吃席，我喂他吃下早饭，再赶去开席，吃完就回来。还有的时候，亲戚叫我去喝喜酒，以前的工友约我去喝茶，这些我都不敢去。”
2017年8月，广州市作为全国首批、省内唯一的试点城市，开始试行长期护理保险制度。按照制度规划，已有的城镇职工医保参保人，通过长护险定点机构办理入住或居家建床，并通过评估后，可直接享受长护险待遇，无需另行缴费，相关的待遇支付由医保基金进行资金划拨。
长护险定点机构应运而生。其中，机构护理更像“养老院”，失能人员可以享受到“全日制”服务。选择居家建床的失能人员则由归属机构的护理人员提供上门服务。
根据2021年1月1日新修订实行的《广州市长期护理保险试行办法》，长护险的支付范围包括生活料理费用、医疗护理费用和设备使用费用。其中，生活料理费用即支付给护理员的劳务费。
居家护理期间，三级失能人员能享受的报销限额为职工参保人员每人每天105元，按90%的比例支付。而同标准的失能人员在机构护理期间享受的报销限额为每人每天120元，按75%的比例支付。其余部分为医保支付定点机构的管理费。
2019年，广州长护险定点机构福寿康永乐护理站的工作人员为梁辉办理了居家建床，以每月30天为标准，梁辉每月可从医保报销2835元。
为梁辉提供护理服务的，既可以是定点机构派遣上门的护理人员，也可以是经考核成为专业护理人员的家属。王蓉便通过第三方培训学校报名护理员考试，取得了养老护理员证书，成为机构签约的护理员，专门为丈夫提供基本生活照料。
换句话说，梁辉每月的报销款，即王蓉当月劳务费，相当于家庭净收入。这笔钱足以负担夫妻两人的基本日常开销。
专业护理难推广
尽管不少家庭出于经济考量，都是由家属担任护理人员，但长护险定点机构一直在推动机构派遣，即让专业护理人员提供包括洗脸、擦身、洗脚、换尿布、换衣裤等在内的上门照顾。
一长护险机构运营总监王铮告诉南方周末记者，机构派遣的价格为每月五六千元，即便长护险每月报销两三千元，仍需额外自费三千元左右。
他曾在广州客户中进行过调研，比起无需自费还能获得报销收入的家属护理，机构派遣不受欢迎。“普通百姓更看重的是实惠，居家护理和机构护理对他们来说经济压力过大。”
王铮曾见过一个家庭，年近七十岁的儿子照顾九十多岁的父亲，但按照广州长护险政策，护理员年龄不能超过65岁，这个家庭想要享受长护险待遇只能请人上门服务，可儿子的退休金又很难负担自费的部分。
越秀银幸颐养大德路养老公寓也是广州长护险定点机构，2020年前后，张洁开始负责长护险居家养老业务，当时机构里提供长护险居家服务的大都是家属。但在2021年，政策发生改变，要求机构在家属护理员之外，还要配有足额的专职护理人员，使得护理员和长护险享受者比例达到1∶2，否则不能新增客户。
张洁告诉南方周末记者，受此政策影响，机构服务的长护险客户数量一直在下滑，专职护理人员招聘也十分困难，“毕竟长者情况不同，长护险居家上门服务的频次不一样，有一天一次的，也有一周一次的，比较零散，而护理员们更希望能够接整月的单，这样收入比较高。”
“机构不主张让一个家属护理员去照顾别人家的老人，服务不好监管。”齐明博认为，广州目前是家属护理发展比较快的城市，市医保局新政的目的在于推动机构派遣的发展。
与广州不同，自2017年试点以来，上海长护险居家护理一直推行机构派遣。
研究生毕业时，龙芳和同学一起策划了一场影像发声社会实验，其中一场的招募对象是上海市普陀区内提供长护险居家服务的15位女工。访谈过程中，她从女工那里了解到，信任不足、被迫增加工作内容都是客观存在的问题。
“长护险工作本身是有专业内容的，比如只围绕老人做护理服务，但是有的老人和家属会误会，觉得反正都是我出钱，为什么不能让你帮忙做一点家政？”龙芳表示，出于人情考虑，很多护理员最终会选择去做。
王铮也表示，这种问题是普遍存在的，有些家属还会让护理员为老人做饭。一方面是因为社会对于护理和护理员没有一个准确的认知，另一方面则是很多家庭没有经济能力为老人同时请一个护理员和保姆，而在一些家属眼中，老人能吃上饭是比护理更重要的事。
医保压力
2022年9月15日，国家医疗保障局在官网上公开了对第十三届全国人大会议代表建议的答复，答复中提到，截至2022年3月底，长期护理保险制度试点覆盖1.45亿人，累计有172万人享受待遇。
2021年底，国家卫生健康委党组成员、全国老龄办常务副主任王建军曾公开介绍，中国老年人普遍存在长寿不健康的问题，大约1.9亿老年人患有慢性病，另外还有4000万的失能老人。
换句话说，目前中国4000万失能老人中，享受过长护险待遇的尚不足5%。但从实际运行来看，5%的比例已给地方医保基金运作带来了不小的压力。
为了获得长护险基金支付，每天早上，王蓉都要在App“长护险居家护理”上完成3小时的工作打卡。信号不好时，界面会频繁弹出“无网络，请检查网络连接”的提示，此时，王蓉只能蹲在家里的角落寻找，或者出门爬到四楼。一旦打卡未被记录，即便王蓉当天为丈夫提供了照护，也无法获得报酬。
施文家住广州越秀区，退休在家照顾母亲。他同样觉得，最麻烦的就是打卡。“经常早上起床帮母亲洗脸的时候，我就会去打开打卡计时，但是忙着忙着就忘了关掉。等到第二天早上再打开时，前一天就不算了。”
南方周末记者在广州市医疗保障局官网上查询到，2021年曾有政协委员提出取消长护险护理员定点打卡刷脸上工规定的建议。对此，广州市医保局表示，这一考核标准是对上海、青岛等试点城市经验的借鉴，以便实现全流程覆盖、全天候服务、全方位监管，确保资金给付及安全。
多地派遣机构负责人向南方周末记者反映，2020年之前，长护险的政策相对宽松，但从2021年开始，无论是从打卡要求、长护险申请，还是费用报销来看，规范都变得越来越严格。
“以前很多长者生活不能自理，相对来说状态也不太好的话，就能评到最高级别，现在同样的身体情况却不能。还有很多长者在享受两年后进行复评，也没有办法再通过。”其中一位负责人说。
北京协和医学院卫生健康管理政策学院副教授胡琳琳曾在养老机构中进行过照护费用的调研，在她看来，长护险的核心问题目前在筹资，即过于依赖医保基金划转而未能建立独立的筹资渠道。基金规模太小，导致目前很多地方试点长护险时，给付标准的制定比较保守。
2020年，对外经济贸易大学保险学院教授荆涛在论文研究中总结，15个国家级第一批试点均依托医保基金，仅部分还需要单位、个人缴费，且比例很小。
经过测算，荆涛发现，如果长护险试点不全面推广，“十四五”期末，将只有黑龙江、江西、重庆三个省市出现基金累计赤字，且金额不大，不会对全国职工医保基金发展带来重大影响。
但如果依托医保基金的长护险试点推广，那么黑龙江与重庆分别在2021和2022年累计基金就将入不敷出，同时，江西、山东、湖北、新疆等省份也会相继出现赤字，预计2025年赤字总额将达4898.4亿元，全国基金累计结余会比推广前减少28944.5亿元。
2016年长护险试点之初，人力资源和社会保障部曾公开介绍，要用1—2年时间探索建立“以社会互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度”。按照这个计划，筹措资金的途径主要是职工医保，因此，长护险主要覆盖的也是职工基本医疗保险参保人群。
“当初政策的制定者就是想让这件事能够尽快动起来。”中国社科院社会保障实验室首席专家郑秉文告诉南方周末记者，从各个基金的结余情况来看，医保基金的可持续情况要好一些，可能是当时最快的选择。
当年10月，在回应医保基金可能存在收不抵支的风险时，时任人社部新闻发言人李忠曾透露，以统筹基金结余控制在6—9个月的支付水平作为标准，当时只有天津医保基金不达标，其他地区都在合理支付范围内。总体上看，医保基金运行平稳，参保人员基本医疗待遇保障没问题。
商业险定位模糊
2013年前后，全国人大代表、湖南大学金融与统计学院教授张琳开始在省内对长期护理的机构和制度进行调研。2022年两会上，她提出的建议是“健全覆盖全民的独立的长期护理保险制度”。
张琳特别提到，要建立税优型商业长期护理保险，促进保险公司与相关医疗、护理机构合作。在她看来，商业长护险是后续发展的重要方向，但在具体从业人员看来，现实中还存在着诸多困难。
“我们公司每年可以卖出200到500个重疾险，但是却卖不出一款商业长护险。”青岛一家保险公司的经纪人程陆鑫对南方周末记者说，很多人将长护险视作老龄化加重后，保险业内的另一个爆发点，但业内实际情况“惨不忍睹”。
“目前市面上宣传的商业长期护理保险，很多都是挂个名义，实际是终身寿险，或者在重疾险的基础上增加护理责任变成重疾护理险，真正的很少。”2022年年初，程陆鑫所在的公司曾推过一款商业长护险产品，购买后能够为20种特定疾病的患者或者意外伤残人士提供保险给付，但到现在为止，整个公司内都还没卖出过一份。
“长护险虽然推行了很多年，但了解的人少，整体上还是新的东西，需要大量销售人员在一线面对面推广。”程陆鑫坦言，进行市场教育要投入大量成本，年轻的保险经纪人不愿意去做。如果客户不主动咨询，也不会有人主动介绍。从业一年半，程陆鑫只遇到过一个前来咨询的人，但对方最后选择了社会长护险。
作为首批社会长护险试点城市之一，青岛采用混合筹资方式，除职工医保基金划转和政府补贴外，在职职工和退休人员还需单独缴纳0.2%的资费。但据程陆鑫观察，即便是医保参保人员，也很少有人愿意再主动增缴一份长期护理险。
胡琳琳认为，社会长护险的缴费意愿不强与目前受益范围有限和保障水平不高有关。从补偿发生率来看，比起医保所针对的疾病发生率，目前整体人群中长期失能的发生率很低，因此受益对象有限，再加上长护险起步的补偿水平不高，所以很多人都不了解这个保险的意义。
和社会长护险有医保基金进行兜底不同，商业长护险更需要考虑成本和收益的平衡。
2020年2月，成都的商业保险经纪人许盛虎在自己的公众号上为一份商业长护险做推广，等到年底再去询问时，他才得知因为销量太差，保险公司早在几个月前就将其停售了。
许盛虎认为，商业长护险的问题在于，虽然它与重疾险、医疗险在目的和核心责任覆盖上存在差异，但由于很多人的失能就是疾病引起的，各险种在赔付情况上存在一定重合，因此很多人更愿意关注眼下的风险，不愿意购买商业长护险。
呼吁全国统一标准
商业长护险定位模糊，也与长护险尚未建立全国统一标准有关。
2019年，郑秉文曾在研究中指出，尽管长护险与其他社会保险相比，地方性特征可以多一些，但基本规范、使用参数、制度设计和制度模式等主要方面应该尽快做出原则规定，“否则参与试点的城市越多，拖的时间越长，路径依赖就越明显，将来全国统一制度时就越难，公平性和可持续性存在的隐患就越多”。
张琳在湖南省调研的过程中，见证了长护险机构和服务行业从无到有的变化。在她看来，长护险的诞生是件好事，但长护险申请要先经养老机构、社区养老服务中心受理，再提交给具体单位进行评估，会出现标准不一的情况。
此外，资金统筹、待遇支付标准不规范，以及保障范围不清、护理服务供给能力建设滞后等也都是现实存在的问题。
以护理服务人员为例，张琳发现，试点城市普遍人员短缺，且护工多为兼职人员，专业性不强，服务能力较弱。但因为长护险筹资能力不高，机构给到护工的工资待遇低，难以吸引社会人员从事，大都是一些初中文化的护工在做非常基础的工作。
“最近医保局在回复中提到，要在‘十四五’期间形成基本适应我国经济发展水平和老龄化趋势的长期护理保险制度框架。我觉得这个阶段是可以期待的，毕竟试点已久，也积累了一定经验，势必要出台一个比较统一的标准。”张琳说。
胡琳琳亦认为，应该在保障的重点范围上形成一个全国统一标准，即长护险侧重保障长期失能人群的生活，医疗、康复、护理等专业性服务则由医疗保险覆盖，根据参保人的主要服务需求确定由哪个保险支付。
9月,国家医疗保障局公开回复一位人大代表建议时说，作为一项全新的制度，长护险制度在国外的运行时间不长，国内也没有成熟经验可循，还要在试点中加大探索力度。
